Die Reizleitung im Herzen

Die Aufgabe des Herzens ist es, das Blut durch den Körper zu pumpen. Damit das Herz schlagen kann, fließt elektrischer Strom durch das Herz und erregt die Herzmuskelzellen, die sich dann zusammenziehen (kontrahieren). Der Taktgeber für die elektrischen Impulse ist der Sinusknoten, der im rechten Vorhof lokalisiert ist. Dieser gibt einen elektrischen Impuls ab, der sich dann über die Vorhöfe verteilt, um dann über den AV-Knoten zu den Herzkammern weitergeleitet zu werden. Dieser Vorgang ermöglicht eine geordnete Kontraktion des Herzens. Muss das Herz schneller schlagen, z.B. bei körperlicher oder seelischer Anstrengung, wird der Sinusknoten – und teilweise auch der AV-Knoten – durch das Nervensystem und Hormone (z.B. Adrenalin) angeregt und sendet die Impulse schneller. Umgekehrt geschieht dies in Ruhepahsen, wie z.B. im Schlaf.

Formen der Herzrhythmusstörung

Herzrhythmusstörungen unterteilen sich in tachykarde (schnelle) und bradykarde (langsame) Herzrhythmusstörungen. Bei Letzteren ist, wenn sich die Ursache nicht beseitigen lässt, unter Umständen die Implantation eines Herzschrittmachers notwendig. Ein langsamer Herzschlag kann viele Ursachen haben, wie Medikamente, Störungen des Sinusknotens (Ort der Erregungsbildung) oder Störungen der Überleitung zwischen Vorhöfen und Herzkammern (atriventrikulärer Block).

Diese Art der Rhythmusstörung wird oft durch Schwindel, Bewußtseinsverlust (sog. Synkopen), Luftnot oder einen allgemeinen Leistungsknick bemerkt. Die Diagnose wird durch das EKG und in einigen Fällen durch Belastungstests (Ergometrie) gestellt. Wenn diese Untersuchungen unauffällig sind, besteht die Möglichkeit der Implantation eines „Loop-Recorders“, der eine Aufzeichnung des Herzrhythmuses über einen langen Zeitraum ermöglicht. 

Auch tachykarde Herzrhythmusstörungen können, abhängig von der Grunderkrankung des Herzens, verschiedene Ursachen haben und an verschiedenen Lokalisationen im Herzen auftreten. Man unterscheidet Tachykardien, die in den Herzvorhöfen entspringen (supraventrikuläre Tachykardien), von solchen, die in der Herzkammer entstehen (ventrikuläre Tachykardien). Letztgenannte können lebensbedrohlich sein und sind als Notfall zu behandeln. Die häufigste in den Vorhöfen entstehende Herzrhythmusstörung ist das Vorhofflimmern. Die Symptome manifestieren sich oft in deutlich spürbarem Herzrasen (Palpitationen), Schwindel, Luftnot, Brustschmerzen, Harndrang, dem Gefühl innerer Unruhe und Bewußtseinsverlust (Synkopen). Die Diagnose kann mittels EKG gestellt werden, wobei auch hier ein 24-Stunden-EKG oder ein „Loop-Recorder“ zum Einsatz kommen kann. Insbesondere bei Herzkammertachykardien sollte das Herz auf strukturelle Veränderungen oder angeborene Anomalien der Ionenströme in der Herzmuskelzelle untersucht werden. Die Konsequenz nach einer dokumentierten Kammertachykardie ist – in Abhängigkeit von der Grunderkrankung – die Implantation eines Defibrillators (implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, ICD). Supraventrikulärer Tachykardien können medikamentös mit Antiarrhythmika therapiert werden. In vielen Fällen kann durch eine Katheterablation, d.h. eine gezielte Verödung von Herzgewebe, ein besserer Therapieerfolg und teilweise sogar eine Heilung der Herzrhythmusstörung erzielt werden. 

Therapie tachykarder Herzrhythmusstörungen

Wird aufgrund einer Rhythmusstörung ein zu schneller Pulsschlag festgestellt (Tachykardie), gibt es – in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Rhythmusstörung – verschiedene Therapieansätze. 

Eine Möglichkeit ist die frequenzlimitierende Therapie. Hierbei wird die Herzfrequenz medikamentös „gebremst“, ohne dass die zugrunde liegende Rhythmusstörung behandelt wird. Dies ist beispielsweise eine Therapiemöglichkeit bei Vorhofflimmern mit schnellem Herzschlag.

Eine weitere Möglichkeit ist die rhythmuserhaltende Therapie. Hierbei wird der Herzschlag, z.B. durch eine elektrische Kardioversion, in den normalen Sinusrhythmus überführt, und ein Erhalt des Sinusrhythmus' durch Medikamente (Antiarrhythmika) angestrebt. Besteht Sinusrhythmus, kann durch eine alleinige medikamentöse Behandlung der Erhalt des Sinusrhythmus erreicht werden. Welche Therapieform sinnvoll ist, muss individuell, in Abhängigkeit von strukturellen Veränderungen am Herzen entschieden werden.

Die Ablationsbehandlung

Der Erhalt des Sinusrhythmus kann auch durch eine  Ablationsbehandlung / Katheterablation erreicht werden. Dabei werden über einen Herzkatheter spezielle Sonden ins Herz vorgeschoben, mit denen gezielt Herzmuskelgewebe an den Stellen verödet werden kann, die die Rhythmusstörung verursachen. Die normale Herzfunktion wird dabei in der Regel nicht beeinträchtigt. In Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Rhythmusstörung stehen verschiedene Energieformen zur Verfügung: Wärme, in Form einer Radiofrequenz-Ablation oder Kälte (Cryo-Ablation). Letztere wird insbesondere zur Behandlung von Vorhofflimmern eingesetzt. Hierbei wird die Leitfähigkeit der Lungenvenen unterbunden (Pulmonalvenenisolation).   

In vielen Fällen lassen sich durch die Ablationsbehandlung bessere Ergebnisse als durch die medikamentöse Therapie erzielen. Bei einigen Herzrhythmusstörungen, z.B. AV-Knoten-Reentry-Tachykardien, AV-Reentry-Tachykardien oder typischem Vorhofflattern, ist eine Heilung durch eine einmalige Ablationsbehandlung möglich.

Welche Therapie die sinnvollste ist, sollte jedoch individuell nach einem Arzt-Patientengespräch unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen, strukturellen Veränderungen am Herzen, und dem individuellen Leidensdruck entschieden werden. 

Herzschrittmacher

Herzschrittmacher (HSM) sind Geräte, die zur Behandlung von Patienten mit einem langsamen Herzschlag (Bradykardie) eingesetzt werden. 

Bradykardien werden meist durch eine Erkrankung des Sinusknotens (der Taktgeber schlägt zu langsam) oder AV-Knotens (der elektrische Impuls wird nicht richtig weitergeleitet) ausgelöst. Die Symptome können entweder ständig, nur gelegentlich, oder ausschließlich bei einer Belastung auftreten. Die Indikation für einen Schrittmacher ergibt sich aus der Behandlung von Symptomen (z.B. Schwindel, Bewußtseinsverlust oder eingeschränkte Belastbarkeit) oder aus prognostischen Gründen (Verhinderung von z.B. Synkopen, Herzstillstand). Nicht jede Bradykardie muss durch einen Schrittmacher behandelt werden.

Bei der Implantation eines Schrittmachers werden Elektroden / Sonden über eine Armvene etwa im Bereich des Schlüsselbeins in das rechte Herz (Vorhof und/oder Herzkammer) eingeführt. Die Aufgabe der Sonden ist, den eigenen Herzschlag zu erkennen. Die heutigen Schrittmacher greifen nicht ein, wenn das eigene Herz selbst ausreichend schnell schlägt. Wenn das Herz zu langsam ist, wird es über die Elektroden elektrisch stimuliert. Somit kann ein kranker Sinus- oder AV-Knoten ersetzt werden. Die Elektroden werden an den eigentlichen Herzschrittmacher angeschlossen, der dann in Höhe des Brustmuskels unter der Haut oder unter dem Muskel selber eingesetzt wird. Dieser besteht aus einer Batterie und der Elektronik. Wenn der Ladezustand der Batterie langsam zu gering wird, muss der gesamte Herzschrittmacher (außer den Elektroden) ersetzt werden. Um eine gute Funktion des HSM und der Elektroden zu gewährleisten, müssen diese regelmäßig (alle sechs bis zwölf Monate) kontrolliert werden. Dies geschieht über ein spezielles Gerät, das über den Schrittmacher gelegt wird und mit diesem Kontakt aufnimmt. Neben der Kontrolle kann der Schrittmacher auch umprogrammiert werden, um den individuellen Bedürfnissen gerecht zu werden. Die modernen Schrittmacher können auch von zu Hause aus abgefragt werden, so dass gerade älteren Patienten der Weg in die Arztpraxis erspart bleibt. Einmal jährlich sollte aber trotzdem eine persönliche Vorstellung erfolgen.

In den meisten Fällen ist nach der Schrittmacherimplantation ein völlig normales Leben möglich. Von den meisten Elektrogeräten geht für den HSM keine Gefahr aus. 

Defibrillatoren

Die Implantation eines ICD (Implantierbarer Cardioverter Defibrillator) ist bei Risikopatienten die sinnvollste und sicherste Methode, um den Patienten vor dem plötzlichen Herztod zu bewahren.

Der plötzliche Herztod wird hauptsächlich durch schnelle (tachykarde) Herzrhythmusstörungen hervorgerufen. Dabei kommt es in einen der beiden Herzkammern zu einer kreisenden (Kammertachykardie) oder ungeordneten elektrischen Aktivität (Kammerflimmern). Die Herzfrequenz wird dadurch so schnell, dass das Herz kein Blut mehr in den Körper pumpt. Das führt dann innerhalb von Minuten zum Tod. Die derzeit einzige Möglichkeit diese krankhaft schnelle Herzkammererregung zu beenden, ist die Defibrillation. Dabei wird ein Stromstoß entweder über zwei auf dem Brustkorb des Patienten geklebte (externer Defibrillator) oder über zwei sich im Körper befindende Elektroden (ICD) durch das Herz abgegeben. Dadurch kann die ungeordnete elektrische Aktivität in den Herzkammern unterbrochen werden und ein normaler Herzschlag wieder einsetzen. 

Wer braucht einen ICD?

Es gibt zwei Indikationen zur Implantation eines ICDs: Einmal Patienten, bei denen eine derartige Herzrhythmusstörung bereits aufgetreten ist (überlebter plötzlicher Herztod) und bei denen kein behandelbarer Grund für dieses Ereignis besteht. Zum anderen Patienten, bei denen ein erhöhtes Risiko für den plötzlichen Herztod besteht. Das sind insbesondere Patienten mit ausgeprägter Herzschwäche, bestimmten Herzmuskelerkrankungen oder anderen Veränderungen, die ein Auftreten der gefährlichen Herzrhythmusstörungen begünstigen.

Derzeit gibt es zwei Systeme, die implantiert werden können. Die etablierten transvenösen Systeme und die neueren subcutanen.

1) Transvenöse Systeme:

Ähnlich wie bei der Implantation eines Herzschrittmachers wird eine Elektrode / Sonde über eine Armvene etwa im Bereich des Schlüsselbeins in das rechte Herz (Vorhof und/oder Herzkammer) eingeführt. Diese wird an den eigentlichen ICD angeschlossen, der dann in Höhe des Brustmuskels unter der Haut oder unter dem Muskel selber eingesetzt wird. Er besteht aus einer Batterie, den Kondensatoren und der Elektronik. Der Unterschied zu einer reinen Schrittmachersonde ist die Fähigkeit, einen Stromstoß vom Ende der Elektrode zum ICD-Aggregat abzugeben. Um einen Stromfluss durch das Herz zu gewährleisten, wird der ICD auch vorwiegend auf der linken Seite eingesetzt. Der ICD überwacht den eigenen Herzschlag und damit die Herzfrequenz. Wenn diese einen bestimmten Wert überschreitet (z.B. 180 Schläge / Minute) startet er ein Programm, um die Frequenz und die Wahrscheinlichkeit zu überprüfen, ob es sich wirklich um eine gefährliche Herzrhythmusstörung handelt. Sollte dies der Fall sein, wird zunächst auf „sanfte“ Weise versucht den Herzrhythmus zu normalisieren. Dies geschieht durch eine schnelle Stimulation des Herzens (Überstimulation). Führt dies nicht zum Erfolg, wird der Stromstoß ausgelöst. 

2) Subcutane Systeme:

Im Unterschied zu transvenösen Systemen wird die Elektrode nicht über eine Vene ins Herz eingebracht, sondern ausschließlich unter der Haut implantiert. Der Vorteil liegt darin, dass bei einer Störung der Sonde eine Explantation (Herausnehmen der Sonde) wesentlich einfacher und risikoärmer ist. Bei transvenösen Systemen kommt es innerhalb von zehn Jahren in 20 Prozent der Fälle zu einer solchen Störung. Ein Nachteil ist die fehlende Schrittmacherfunktion, die das transvenöse System bietet.

Wenn der Ladezustand der Batterie langsam zu gering wird, muss das ICD-Aggregat (außer den Elektroden) ersetzt werden. Um eine gute Funktion des ICDs und der Elektroden zu gewährleisten, müssen diese regelmäßig (zwei- bis dreimal pro Jahr) kontrolliert werden. Dies geschieht über ein spezielles Gerät, das über den ICD gelegt wird und mit diesem Kontakt aufnimmt. Neben der Kontrolle kann der ICD auch umprogrammiert werden, um den individuellen Bedürfnissen gerecht zu werden. Die modernen ICDs können auch von zu Hause abgefragt werden, so dass gerade älteren Patienten der Weg in die Arztpraxis erspart bleibt. Einmal jährlich sollte aber trotzdem eine persönliche Vorstellung erfolgen.

Eines der Risiken der ICD-Therapie ist der sogenannte inadäquate Schock. Dabei kommt es zur Auslösung eines Schocks, obwohl keine gefährliche Herzrhythmusstörung vorlag. Dies kann z.B. an einem schnellen Herzrhythmus liegen, der allerdings nicht gefährlich ist, oder daran, dass eine Elektrode defekt ist.

In den meisten Fällen ist nach der ICD-Implantation ein normales, an die Herzerkrankung angepasstes Leben möglich.