Aortenklappenstenose – Aortenklappeninsuffizienz

Aortenklappestenose vor OP

 

Definition

Aortenklappenstenose: Enge im Bereich der Aortenklappe.
Aortenklappeninsuffizienz: Undichtigkeit der Aortenklappe mit konsekutiver Erweiterung des Aortenanulus und des linken Ventrikels.

Indikation

Säuglingsalter:

  • Bei kritischer Aortenstenose besteht eine Ductus-abhängige Systemzirkulation. Ballondilatation: Bei schlechter LV Funktion, Schock.
  • Operation: Bei guter LV Funktion → Chirurgische Valvulotomie bei normal großem Aortenannulus. Bei hypoplastischem Anulus und/oder Endokardfibroelastose (EFE) Ross- / Konno-Operation.

Kindesalter:

  • Aortenstenose: bei Symptomen (selten Dyspnoe, Synkope, Angina pectoris) ohne Symptome: LV Hypertrophie und mittlerer Echogradient > 40 mmHg in Ruhe 
  • Aortenklappeninsuffizienz: Symptome, AI >= moderat, LVEDD >= 2 Z-Score

Erwachsenenalter:

  • Aortenstenose: Symptome oder mittlerer Echogradient > 40mmHg in Ruhe, KÖF < 0.6cm²/m²
  • Aorteninsuffizienz: Symptome oder eingeschränkte LVEF, LVEDD > 75mm, LVESD > 55mm, Aortenanulus >50mm

Diagnostik

  • Echokardiographie:
    Lokalisation und Morphologie des Aortenvitiums, Gradienten, Reflux des Blutes im Aortenbogen und Aorta descendes (> moderate Insuffizienz). LV Funktion, Hypertrophiezeichen.
  • Herzkatheter:
    Bei besonderen Fragestellungen, älter als 40 Jahre: Ausschluss Koronarstenosen.

Operation

Über eine mediane Sternotomie wird nach Angehen an die Herzlungenmaschine und bei kardioplegisch stillgestelltem Herz die Aorta ascendens hockeyschlägerförmig eröffnet.

 

 

Aortenklappenrekonstruktion

AS bikuspide Rekonstruktion
AS bikuspid Rekonstruktion 2

Im Säuglings- und Kindesalter

Im Säuglingsalter

Kritische Aortenstenose: Kommissurotomie, Ausdünnen der Taschenklappen, Entfernen myxömatöser Knötchen

 

Im Kindesalter


Stenose / Insuffizienz: Ausdünnen, Trikuspidalisierung mit Perikardpatch, Augmentation der Taschenklappen, Erweiterung des Aortenannulus (nur mit Klappenersatz):

  • Nicks: Inzision in den nonkoronaren Sinus, Perikardpatcherweiterung und schräge Implantation.
  • Manugian: Inzision durch links- / nonkoronare Kommissur bis in Mitralklappe und linkes Atrium und Perikardpatchplastik
  • Konno: Inzision in Ventrikelseptum durch rechts- / linkskoronare Kommissur 

 

 

Ross-OP

AS Ross OP
AS modifizierte Konno-OP

Definition

Ersatz der Aortenklappe nach Entnahme der autologen Pulmonalklappe

Prognose

Die Aortenklappenrekonstruktion hat mittelfristig eine gute Prognose, die Haltbarkeit der Rekonstruktion hängt von der Komplexität und dem Ergebnis der primären Korrektur ab. Am besten ist sie, wenn eine trikuspidale Rekonstruktion erreicht werden kann. Bei unikuspide Klappe. Die Antikoagulation besteht aus ASS (2mg/kgKG) für drei Monate, wenn ein Perikardflicken verwendet wurde.

Beim mechanischen Klappenersatz besteht eine unbegrenzte Haltbarkeit, aber aufgrund der notwendigen dauerhaften Antikoagulation, ein geringes aber über die Jahre nicht zu unterschätzendes Risiko einer signifikanten Blutung oder Thrombembolie.

Beim bioprothetischen Ersatz ist eine Antikoagulation (mit Cumarin) bei normaler Kammerfunktion und Sinusrhythmus nur für drei Monate erforderlich. Junge Patienten degenerieren diese Klappen jedoch relativ rasch, was einen erneuten Ersatz erforderlich macht.
Implantation von mitwachsenden Bioklappen: Diese Klappen auf der Basis von dezellularisierten Homografts (menschliche Klappen) werden gerade im Rahmen von Studien eingesetzt. Über langfristige Ergebnisse kann derzeit noch keine Auskunft gegeben werden. Bisherige Erfahrung mit dezellularisierten Schweineklappen war nicht mit der nachgewiesenen guten Haltbarkeiten von Homografts oder anderen Bioklappen vergleichbar.

Nach der Ross-Operation ist keine Antikoagulation erforderlich. Mittelfristig sind die Erfahrungen bei Erwachsenen gut. Im Langzeitverlauf kann es aber gerade bei primär erweitertem Aortenklappenanulus erneut zur Aortenklappeninsuffizienz (Autograft) kommen. Die Freiheit von ReOp für das Homograft im rechten Ausflusstrakt wird mit 90 Prozent nach zehn Jahren beschrieben.

Empfehlung in der Weiterbehandlung

Die mittelfristige Prognose der Patienten nach Aortenklappenrekonstruktion oder -ersatz ist gut. Die Funktion der Aortenklappe und des Homografts (bei Ross-OP) muss regelmäßig kontrolliert werden, da langfristig Verkalkung und Dysfunktion (bei Rekonstruktion) und Thrombose (bei Ersatz) möglich sind, die eine Re- Intervention erforderlich machen können. Gerade bei der Ross-Operation kann es im Verlauf zu einer Dilatation des Autografts kommen. Zum Erhalt der autologen Klappe kann dann ggf. eine David-Operation sinnvoll sein.

Bei mechanischem Klappenersatz ist die regelmäßige Einnahme von Marcumar / Warfarin unter INR-Kontrolle mittels Homemonitoring eigenständig durchzuführen. Zudem bietet ein ThromboCheck Gerät die Möglichkeit, akustische Signale der künstlichen Herzklappe zu analysieren. So können etwaige Probleme, wie Klappenthrombosen noch im asymptomatischen Stadium detektiert werden. Eine Endokarditisprophylaxe zu den bekannten Indikationen ist indiziert, wenn residuelle Defekte bestehen, oder wenn bei der Korrektur eine Klappenprothese, Konduit verwandt wurde.